ქალბატონო თამარ ,გამარჯობა .

მინდა ერთ საკითხზე შეგაწუხოთ .

ვიცი ,რომ ახალ საზრუნავს გაგიჩენთ ამით ,თუმცა თავს ვალდებულად ვთვლი ,რომ ეს ინფორმაცია გაგაცნოთ .

ჩვენს კლინიკაში განთავსებულია ქვეყნის მასშტაბით ერთ-ერთი ყველაზე დიდი ჰემატოლოგიური სამსახური ,სადაც პაციენტები მკურნალობენ როგორც ურგენტულ , ისე გეგმიურ რეჟიმში .ჩვენთან პაციენტები ხვდებიან ,როგორც სპონტანურად ,გადაუდებელი მდგომარეობის გამო ,ისევე რეფერალურ ქსელში ჩართულობით ,მიზანმიმართულად ,პროფილური მომსახურების მისაღებად .

სწორედ ეს პროფილურობა , პროფესიული ვალდებულებები და რეფერალური პასუხისმგებლობა არ გვაძლევს  საშუალებას ,სხვა კლინიკათა მსგავსად ,ჩვენც მხოლოდ სიმპტომურად ვუმკურნალოთ მწვავე ჰემატოლოგიურ დაავადებაზე საეჭვო პაციენტებს .

მოგეხსენებათ ,რომ ურგენტული პროგრამით ფინანსდება ანემიები ,აგრანულოციტოზი და თრომბოციტოპენიები ,რომლებიც უმეტეს შემთხვევაში წარმოადგენენ სისხლის სისტემური დაავადებების ( ლეიკემიები,ლიმფომები,  მიელომური დაავადებები ) დებიუტს .  

დიაგნოზის ვერიფიცირებისთვის კი,  90–100% ში  საჭირო ხდება ღრმა ჰემატოლოგიური კვლევების ჩატარება , რომელთა ღირებულება ძალიან მძიმე ტვირთად აწვება კლინიკას პირველი დონის ინტენსიურის ტარიფით მკურნალობის პერიოდში .თუმცა , სხვა გზაც არ რჩება ,ვინაიდან ჩვენ ვერ მოვიქცევით ისე ,როგორც ამას სხვა კლინიკები აკეთებენ ,კერძოდ ,ნებისმიერი კლინიკის ემერჯენსში ატარებენ სისხლის  კომპონენტებით დეფიციტის კორექციას და შემდეგ წერენ პაციენტებს ,ხოლო დამატებითი კვლევებისათვის აძლევენ რეკომენდაციებს და ეს კვლევები პაციენტმა თვითონ უნდა ჩაიტაროს საკუთარი დაფინანსებით  .

ასეთ მეთოდს ჩვენ არ მივმართავთ და არც გვსურს ,რომ იძულებული გავხდეთ ამ გზას დავადგეთ ,ვინაიდან ეს აუცილებლად გამოიწვევს სისხლის დაავადებათა დარგის დეგრადირებას .

ახლა უფრო დაწვრილებით ხარჯებთან დაკავშირებით - ანემიის,თრომბოციტოპენიის და აგრანულოციტოზის მიზეზის დასადგენად ტარდება :

·         ძვლის ტვინის პუნქცია, ციტოლოგია – ღირს 150 ლარი

·         ტრეპანობიოფსია,  ბიოპტატის ჰისტოლოგიური კვლევით – ღირს 360 ლარი

·         ვიტ B12 ის –კვლევა  ღირს 35 ლარი

·         ძვლის ტვინის იმუნოფენოტიპირება – ღირს 600– 800 ლარი .(ტარდება სხვა , კონტრაქტორ ლაბორატორიაში)

·         სისხლის იმუნოლოგიური კვლევა–   ღირს 350 ლარი . (ტარდება სხვაგან)

პირველი დონის ინტენსიურის ძველი ტარიფითაც ძნელი იყო ამ კვლევების სრულად ჩატარება , მაგრამ ახლა , მითუმეტეს ,საერთოდ კოლაფსის პირობაა შექმნილი  .

 გაწერო პაციენტი და გეგმიურად  დაიბარო კვლევაზე - დიდი საფრთხის შემცველია, ვინაიდან სისტემური დაავადების შემთხვევაში  ანემიის და თრომბოციტოპენიის კორეგირებას აქვს ხანმოკლე ეფექტი ( 2–5 დღე). ამ დღეების გასვლისთანავე პაციენტს აუცილებლად  დასჭირდება ჰოსპიტალიზება და დადგება „ რეჰოსპიტალიზაციის შემთხვევა“.

მოგეხსენებათ ,არც თანაგადახდაა ნებადართული ამ კოდებზე და შევდივართ ჩიხში . 

 გამოსავალი ,ცხადია ,იქნებოდა პლიუს კოდის გამოყენება ჩემს მიერ დასახელებულ ჰემატოლოგიურ კოდებზე ,კერძოდ :

D 59.8 - სხვა , შეძენილი ჰემოლიზური ანემია

D 59.9 - შეძენილი ჰემოლიზური ანემია ,დაუზუსტებელი

D 61.9 -აპლაზიური ანემია ,დაუზუსტებელი

D 63.0* ანემია სიმსივნური ავადმყოფობების დროს

D 70 აგრანულოციტოზი

D 69 პურპურა და სხვა ჰემორაგიული მდგომარეობანი

კიდევ ერთხელ ვიმეორებ - ვიცი ,რომ ახალი თავისტკივილის მიზეზი გაგიჩინეთ ,მაგრამ აუცილებლად მიმაჩნია ,  იცოდეთ ამ პრობლემის შესახებ .

პატივისცემით

ბატონო ნიკოლოზ

მოსაზრებებისთვის დიდი მადლობა! ვაზუსტებთ გარკვეულ დეტალებს და კვირის დასაწყისითვის ვფიქრომ უკვე საბოლოო პოზიცია გვექნება კრიტიკული მდგომარეობების ახალ კოდთან დაკავშირებით.

რაც შეეხება თქვენ შეკითხვა ემერჯენსის სტრუქტურებში შეზღუდვების თაობაზე-ეს ცვლილება ამ შეზღუდვის გადავადების შესახებ ძალაში შევიდა 31 დეკემბერს https://matsne.gov.ge/ka/document/view/4760485?publication=0

მუხლი 1

„სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაციის განსაზღვრის თაობაზე“ საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2016 წლის 4 მარტის №01-9/ნ ბრძანებაში (www.matsne.gov.ge, 07/03/2016, 470230000.22.035.016378) შეტანილ იქნეს ცვლილება და ბრძანებით დამტკიცებული დანართის (სამედიცინო დაწესებულებების კლასიფიკაცია):

1. მე-4 მუხლის პირველი პუნქტის „ა.ა“ ქვეპუნქტის სქოლიო ,,2“ ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„2 ბავშვთა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების სერვისის მიწოდების უფლება, ასევე, აქვთ გადაუდებელი მედიცინის სპეციალისტებს (2021 წლამდე), ამასთან, აღნიშნული სერვისის მიწოდება შესაძლებელია სხვა ექიმ-სპეციალისტის მიერ, კომპეტენციის შესაბამისად (2021 წლამდე).“.

2. №2 დანართის (გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების მოვლის დონეები) ,,ბ“ ქვეპუნქტის სქოლიო „8“ ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„8 „გადაუდებელი მედიცინის“ სპეციალისტი, ასევე, სხვა ექიმ-სპეციალისტი, კომპეტენციის შესაბამისად (2021 წლამდე).“.

კარგ შაბათ-კვირას გისურვებთ!

პატივისცემით,

თამარ გაბუნია

მინისტრის მოადგილე

Sincerely,

Tamar Gabunia, MD, MPH

Deputy Minister

მოგესალმებით ქალბატონო თამარ, კოლეგებო .

მინდა მოგახსენოთ რამოდენიმე მოსაზრება , რაც ჩვენს  ბოლო შეხვედრას უკავშირდება .

გადასაჭრელია გარკვეული მედიკამენტების რაოდენობრივი მაჩვენებლების მართლზომიერების საკითხი და ამას , როგორც შევთახმდით ,ევექსი შეასრულებს .

რაც შეხება კოდს R40.2 - კომა ,დაუზუსტებელი , რომელთან დაკავშირებითაც იყო გარკვეული შიში გაცხადებული , კერძოდ ის ,  რომ შეიძლება არაკეთილსინდისიერი გამოყენების შემთხვევაში მოხდეს მისი  ჭარბი  უტილიზირება - შეიძლება ვიმოქმედოთ შემდეგნაირად   :

R40.2 - კომა ,დაუზუსტებელი  განმარტებულია ,როგორც „ცნობიერების დაკარგვის მდგომარეობა, რომელიც სხვაგვარად არ არის დაზუსტებული“  .ხოლო ზოგიერთ  სხვა კომას ,როგორიცაა :

                        E03.5   მიქსედემური კომა   

                       E15      არადიაბეტური ჰიპოგლიკემიური კომა     

                        P91.5   ახალშობილთა კომა 

                       R40      ძილიანობა, სტუპორი და კომა

აქვს ცალკე ,საკუთარი ICD 10 კოდი . შესაბამისად R 40.2-ის გამოყენება შესაძლებელია ცერებრული,ღვიძლის,თირკმელების და სხვა უკმარისობით განპირობებული კომების დროს .

თითოეულ ამ შემთხვევას კი ,  აქვს თავისი კრიტერიუმი ,ანუ კლინიკურ-ლაბორატორიული მარკერი ,რომელიც უნდა ადასტურებდეს კომის არსებობას .

მაგალითად:

·         ცერებრული კომის დროს - ტვინის დაზიანების ხარისხი აღწერილი რადიოლოგიურად ,დამატებით სმუ ,რომელიც არ არის ასოცირებული უშუალოდ ფილტვის პათოლოგიასთან ,+ ტრაქეოსტომის ნაადრევი ფორმირება ,რაც ადასტურებს ტვინის მაღალი ხარისხით დაზიანებას და ა.შ. (გლაზგოს კომის შკალა ,თუ მას სუბიექტურობის ელფერი დაკრავს ,სულ ბოლოს) .

·         ღვიძლისმიერი კომის დროს ამიაკის მაჩვენებელი

·         თირკმლისმიერი კომის დროს შარდოვანა,კრეატინინი და ა.შ.

·         სხვა კომების დროს მეტაბოლურ დარღვევათა მაჩვენებლები და ა.შ.

ვფიქრობ,კლინიცისტ -ექსპერტისათვის , კომის არსებობის დადასტურების  შესაძლებლობა ხელმისაწვდომი უნდა იყოს .

ამასთან ერთად , როგორც შეხვედრაზე მოვისმინეთ ,უნდა მოხდეს შერჩეული საბაზისო და პლიუს კოდის ინტეგრირება ,რაც თავისთავად გამოიწვევს იმას ,რომ მე-14 დღეს , ეს ტარიფიც შეიცვლება / შემცირდება ,თუმცა საჭირო იქნება შემცირებული ოდენობის დაზუსტება !

ასე ,რომ კვლავ ვემხრობი , R 40.2-ის გამოყენებას ,თუმცა ასევე თანახმა ვარ გამოვიყენოთ T07 – პოლიტრავმის კოდი .

ქალბატონო მედეა ,

აქვე კვლავ ვიმეორებ შეკითხვას ,რაც შეხება ახალი ტარიფის დადგენის შემდეგ ,მის ჩაშლას ცალკეულ კომპონენტებად (იხ.ქვევით ).

ამას გარდა , მიმდინარე თემისგან გადახვევით, მაქვს ორი შეკითხვა და გთხოვთ მიპასუხოთ :

1.     როდის იგეგემება რეანიმაციის ახალი სანებართვო მოთხოვნების გამოქვეყნება ?

2.     განიხილება თუ არა გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების ( EMERGENCY) სტრუქტურებში ექიმ- რეანიმატოლოგთა მუშაობის აკრძალვის გადავადება ? გთხოვთ ამ საკითხთან დაკავშირებით იხილოთ ჩემი წერილი მიბმული ფაილის სახით .

პატივისცემით

ბატონო ნიკოლოზ

მადლობა კომენტარებისთვის. მივიღეთ ყველა კომენტარი. შეხვედრაზე ვიმსჯელოთ.

პატივისცემით,

თამარ გაბუნია

მინისტრის პირველი მოადგილე

Sincerely,

Tamar Gabunia, MD, MPH

First Deputy Minister

კოლეგებო ,

როგორც ვიცით .დღეს ,16:00 ვიკრიბებით .

მე უკვე მაქვს გამოგზავნილი რამოდენიმე შეკითხვა ,თუმცა მინდა კვლავ დავამატო .

დასაწყისში აღვნიშნავ ,რომ კოდების შერჩევის დროს ,მქონდა გამოთქმული მოსაზრება ,რომელიც არ გათვალისწინებულა და არც პასუხი მიმიღია .

გთავაზობთ ამ წერილს : From: Nikoloz Chaduneli
Sent: Friday, December 20, 2019 7:21 PM
To: 'mchkhaidze@jamc.ge' <mchkhaidze@jamc.ge>
Subject: FW:

საღამო მშვიდობის ,

1. გავეცანი ზაზას ვარიანტს ,თუმცა არ ვიცი მათ შორის R65.1 - ინფექციური მიზეზით განპირობებული სისტემური ანთებითი პასუხის სინდრომი, ორგანული დაზიანებებით-  რით ჯობია პოლიტრავმას .
2. პოლიტრავმის ხარჯტევადობა კარგად ვიცი ,მაგრამ R65.1-ის გამოყენების სიხშირე და ტევადობა არა .

თუ გაქვთ არგუმენტები , გთხოვთ გამიზიაროთ .

პატივისცემით

ახლაც ვთვლი ,რომ R65.1 -ის ნაცვლად , T07 –„მრავლობითი ტრავმები, დაუზუსტებელი“-ის შეტანა აჯობებდა .

რაც შეეხება შეკითხვებს :

1. ჰოსპიტალიზების დასაბუთებულ ვადაში ,საბაზისო კოდთან ერთდ ,+ კოდის გამოყენება  გაგრძელდება  უცვლელად  დღეების ვადის მიუხედავად ,თუ 14 -21 -45 დღის ვარიაციების შემთხვევაში საბაზისო ღირებულებასთან ერთად ,პლიუს კოდის ფასიც შეიცვლება ? (გასათვალისწინებელია ,რომ  14 დღის შემდეგაც  ,შესაძლოა დასაბუთებული იყოს პლიუს კოდის დამატების აუცილებლობა !  )
2. საბაზისო და პლიუს კოდის ერთობლივი გამოყენების შემთხვევაში,  როგორი უნდა იყოს კალკულაციის ჩაშლა ?
3. თუ არის განსაზღვრული საბაზისო და  +კოდის კრებითი მნიშვნელობა იქნება მუდმივი ციფრი ,თუ ფაქტიური ხარჯით აღრიცხული ?
4. როგორი სახე ექნება თანხობრივად თქვენს მიერ წარმოდგენილ შემდეგ პარამეტრებს :

მე ვფიქრობ ,რომ საბაზისო კოდშიც უნდა იყოს დაზუსტებული მედიკამენტების და კვლევების ფასი .ამ შემთხვევაში მოხერხდება სტანდარტზედა ( ანუ საბაზისოზე გადამეტებული ) მედიკამენტის და კვლევის გამიჯვნა .

პატივისცემით

სასიხარულო ინფორმაციაა !

ცხადია ვეთანხმები ჩამოთვლილი კოდების შემთხვევაში დამატებითი ტარიფის შემოღებას ,რომლის ოდენობაც სავსებით ოპტიმალურია .

მინდა დავაზუსტო ზოგიერთი საკითხი და გთხოვთ მიპასუხოთ :

1.       პლიუს კოდის გამოყენების შემთხვევაში საწოლ/დღის ღირებულება განისაზღვრება დონის ღირებულება + 322 ლარით ?

2.       ასეთი კრებითი ღირებულება ( ჰოსპიტალიზების დასაბუთებულ ვადაში !  ) გაგრძელდება  უცვლელად  დღეების ვადის მიუხედავად ,თუ 14 -21 -45 დღის ვარიაციების შემთხვევაში საბაზისო ღირებულებასთან ერთად ,პლიუს კოდის ფასიც შეიცვლება ? (გასათვალისწინებელია ,რომ  14 დღის შემდეგაც  ,შესაძლოა დასაბუთებული იყოს პლიუს კოდის დამატების აუცილებლობა !  )

3.       საბაზისო და პლიუს კოდის ერთობლივი გამოყენების შემთხვევაში,  როგორი უნდა იყოს კალკულაციის ჩაშლა ? როგორი სახე ექნება თანხობრივად თქვენს მიერ წარმოდგენილ შემდეგ პარამეტრებს :

გარდა ამისა ,სად არის ე.წ. მოგების მაჩვენებელი ? რას ნიშნავს EBIDTA მარჟა ?

კიდევ ერთხელ გავიმეორებ , კარგი იქნება თუ დონეების მიხედვით ,დადგენილი ტარიფების გათვალისწინებით ,კლინიკებს გადაეგზავნებათ თქვენს მიერ შემუშავებული კალკულაციის სტანდარტი .

პატივისცემით  

მოგესალმებით,

პირველ რიგში, გილოცავთ ახალ 2020 წელს და გისურვებთ, წარმატებული  ყოფილიყოს ეს წელი თითოეული თქვენთაგანისთვის!!!

გიგზავნით კრიტიკული მდგომარეობების დაფინანსების ცვლილების სამუშაო ვერსიას (იხ. დანართები).

გთხოვთ, მოგვაწოდოთ თქვენი მოსაზრებები.

აქვე გაცნობებთ, რომ სამუშაო ჯგუფის შეხვედრა გაიმართება სამინისტროში, 8 იანვარს 16.00 სთ-ზე.

პატივისცემით,

ლელა წოწორია

ჯანმრთელობის დაცვის პოლიტიკის სამმართველო

პოლიტიკის დეპარტამენტი,

საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო.

აკ.წერეთლის 144.  0119. ქ.თბილისი, საქართველო.

(+995) 577 949491; (+995) 32 510038 1115.